| お名前 |
※ |
例）山田太郎 |
| お名前(カナ) |
※ |
例）ヤマダタロウ |
| メールアドレス |
※ |
※ 半角英数字で入力してください。
例）yamada@abc.×× |
| メールアドレス（確認用） |
※ |
※ 半角英数字で入力してください。
例）yamada@abc.×× |
| 会社名 |
※ |
|
| 部署名 |
|
|
| 役職名 |
|
|
| 住所 |
※ |
郵便番号 |
※ |
※ 入力すると「都道府県」「市区町村」が自動入力されます。
- 例）123-4567 |
| 都道府県 |
※ |
|
| 市区町村 |
※ |
|
| 番地 |
※ |
※ 「市区町村」の続きを入力してください。
|
| 建物名等 |
|
例）建築ビル 3F |
| 電話番号 |
|
※ 資料送付を希望される方は必ずご記入願います。
※ ハイフン（-）を入れてください。
例）03-1234-5678 |
| FAX番号 |
|
※ ハイフン（-）を入れてください。
例）03-1234-5678 |
| 業種 |
※ |
|
ご検討の内容
（複数回答可） |
※ |
新築・建て替えについて
改修について
カタログのご請求
その他
|
| ウレタン色見本帳のご請求 |
|
色見本を請求する
請求数：
請求しない
※ 「請求しない」を選択した場合、請求数は自動的に「0」になります。
|
| コロテクト色見本帳のご請求 |
|
色見本を請求する
請求数：
請求しない
※ 「請求しない」を選択した場合、請求数は自動的に「0」になります。
|
| ご意見、ご質問 |
|
※ カタログご希望の方は、こちらにご記入願います。
|
